HARIANEXPRESS, JAKARTA — Peserta JKN dapat menggabungkan manfaat BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta melalui skema KAPJ, tetapi penggunaannya memiliki syarat dan batas pembiayaan tertentu.
Masyarakat yang memiliki BPJS Kesehatan sekaligus asuransi kesehatan swasta kini memiliki opsi menggunakan keduanya untuk membantu membayar biaya pelayanan kesehatan.
Mekanisme tersebut dikenal sebagai Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ), yakni koordinasi antara BPJS Kesehatan dan Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT).
Landasan terbarunya tercantum dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1117/2025 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembayaran Selisih Biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan.
Kepmenkes tersebut ditetapkan pada 11 November 2025 dan hingga 20 September 2026 tercatat masih berlaku dalam JDIH Kementerian Kesehatan.
BPJS Bukan Membayar 75 Persen Tagihan Rumah Sakit
Salah satu hal yang perlu dipahami adalah ketentuan mengenai porsi pembayaran BPJS Kesehatan.
Dalam skema KAPJ, BPJS Kesehatan menanggung 75 persen dari tarif yang berlaku dalam Program JKN sesuai hak kelas perawatan peserta.
Artinya, angka 75 persen tersebut bukan berarti BPJS otomatis membayar 75 persen dari seluruh tagihan rumah sakit.
Rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut dapat menagihkan biaya paling tinggi sebesar 250 persen dari tarif JKN.
Sementara itu, asuransi kesehatan tambahan dapat menanggung selisih biaya setelah pembayaran BPJS Kesehatan, dengan batas paling tinggi 175 persen dari tarif JKN, tetap mengikuti ketentuan dalam polis asuransi peserta.
Sebagai contoh sederhana, apabila tarif JKN untuk suatu pelayanan adalah Rp10 juta, maka perhitungannya dapat digambarkan sebagai berikut:
BPJS Kesehatan menanggung maksimal sesuai skema sebesar Rp7,5 juta atau 75 persen dari tarif JKN.
Rumah sakit dapat memiliki tagihan hingga batas maksimal Rp25 juta atau 250 persen tarif JKN.
Selisih biaya setelah pembayaran BPJS dapat ditanggung asuransi kesehatan tambahan hingga maksimal Rp17,5 juta, sepanjang sesuai dengan polis yang dimiliki peserta.
Angka tersebut merupakan ilustrasi batas skema KAPJ. Tagihan sebenarnya tetap bergantung pada pelayanan yang diberikan, tarif fasilitas kesehatan, serta manfaat yang tercantum dalam polis.
Tetap Ada Ketentuan Rujukan
Penggunaan BPJS Kesehatan bersama asuransi swasta juga bukan berarti peserta dapat melewati seluruh prosedur JKN.
Kepmenkes 1117/2025 mengatur koordinasi pembayaran bagi peserta KAPJ yang dirujuk oleh fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Peserta harus memiliki surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), kecuali dalam kondisi gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku.
Karena itu, anggapan bahwa peserta dapat langsung datang ke rumah sakit tanpa rujukan lalu BPJS tetap otomatis membayar 75 persen tidak tepat.
Apabila pelayanan diperoleh di luar ketentuan tersebut, pembiayaannya dapat mengikuti ketentuan polis asuransi kesehatan tambahan. Dalam regulasi, tagihan pelayanan pada mekanisme tersebut dibatasi paling tinggi 250 persen dari tarif yang berlaku dalam Program JKN.
Peserta BPJS Harus Aktif
Ada sejumlah persyaratan yang perlu dipenuhi sebelum peserta dapat menggunakan skema KAPJ.
Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut harus memastikan pasien yang hendak menggunakan asuransi kesehatan tambahan melalui KAPJ merupakan peserta aktif JKN.
Selain itu, koordinasi juga melibatkan pertukaran data dan verifikasi antara BPJS Kesehatan, perusahaan asuransi kesehatan tambahan, serta fasilitas kesehatan untuk kepentingan verifikasi kepesertaan dan pembayaran klaim.
Dengan demikian, memiliki kartu BPJS Kesehatan dan polis asuransi swasta secara bersamaan belum tentu membuat keduanya otomatis dapat digunakan pada setiap rumah sakit.
Peserta tetap perlu memastikan perusahaan asuransi, produk asuransi yang dimiliki, serta fasilitas kesehatan yang dituju mendukung mekanisme KAPJ.
Implementasi KAPJ Mulai Diperluas
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) bersama Kementerian Kesehatan terus memperluas penerapan sistem tersebut.
OJK mencatat penandatanganan perjanjian kerja sama antara lima perusahaan asuransi dengan tujuh jaringan atau fasilitas rumah sakit pada 3 September 2026 sebagai langkah awal penguatan ekosistem KAPJ.
Menurut OJK, kerja sama tersebut diarahkan untuk mendorong standardisasi sistem, mempercepat proses administrasi, serta mengoptimalkan manfaat jaminan kesehatan yang diterima peserta.
Pada hari yang sama, Kementerian Kesehatan juga mengumumkan kerja sama yang lebih luas dalam ekosistem pembiayaan kesehatan yang melibatkan 50 perusahaan asuransi dan 70 rumah sakit. Angka tersebut memiliki lingkup lebih luas dibandingkan angka PKS KAPJ spesifik yang disampaikan OJK.
Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin menyebut pemerintah mendorong agar semakin besar pembiayaan kesehatan masyarakat dapat ditanggung melalui mekanisme asuransi sehingga pengeluaran langsung masyarakat ketika membutuhkan layanan kesehatan dapat ditekan.
Jadi, Bagaimana Cara Menggunakannya?
Bagi peserta yang memiliki BPJS Kesehatan sekaligus asuransi kesehatan swasta, langkah pertama adalah memastikan status kepesertaan JKN masih aktif.
Peserta juga perlu memeriksa apakah polis asuransi yang dimiliki telah mendukung KAPJ serta memastikan rumah sakit yang akan digunakan memiliki mekanisme kerja sama yang diperlukan.
Untuk pelayanan yang menggunakan porsi pembiayaan BPJS Kesehatan, peserta tetap harus mengikuti prosedur JKN, termasuk mekanisme rujukan dari FKTP apabila bukan dalam kondisi gawat darurat.
Hal terpenting yang perlu dipahami, skema KAPJ bukan membuat seluruh biaya rumah sakit otomatis dibagi dengan komposisi 75 persen BPJS dan 25 persen asuransi swasta.
BPJS membayar 75 persen dari tarif JKN sesuai ketentuan, sementara asuransi kesehatan tambahan dapat menanggung selisih biaya sesuai polis dengan batas yang telah ditetapkan.
Karena manfaat setiap polis dapat berbeda, peserta disarankan melakukan konfirmasi kepada perusahaan asuransi dan rumah sakit sebelum menjalani pelayanan untuk mengetahui besaran manfaat yang dapat ditanggung.
Sumber:
Kementerian Kesehatan RI — Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1117/2025.
Otoritas Jasa Keuangan — Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan melalui KAPJ, September 2026.
Kementerian Kesehatan RI — Penguatan Ekosistem Pembiayaan Kesehatan, 3 September 2026.
